PAUSE CARDIO

En pratique : chez le patient de 60 ans et plus, en surpoids et en FA persistante, une perte de poids de 9,7 % obtenue par régime et accompagnement n’a amélioré ni les symptômes ni la charge en FA à huit mois, sans effet indésirable grave lié au programme. Ces résultats ne permettent pas, à cet âge, de présenter la perte de poids comme un traitement de la FA : les recommandations l’encouragent chez tous les patients obèses en FA, mais les données disponibles jusqu’ici provenaient de sujets plus jeunes. L’essai, petit et court, ne permet pas non plus d’exclure un bénéfice modeste.

En pratique : chez le patient en insuffisance cardiaque à QRS fins dont la fibrillation atriale réfractaire conduit à une ablation du nœud auriculoventriculaire, la stimulation du système de conduction par la zone de la branche gauche est non inférieure à la stimulation biventriculaire sur la récupération de la fraction d’éjection à 6 mois, avec un QRS stimulé plus fin et une procédure plus courte. Elle constitue une option raisonnable dans cette indication, en attendant des données cliniques à plus long terme.

En pratique : le document rappelle que, dans la fibrillation atriale, la maladie thromboembolique veineuse et l’artériopathie des membres inférieurs, la crainte de l’hémorragie et l’écart aux recommandations conduisent encore à ne pas traiter ou à sous-doser, au prix d’AVC, d’embolies et de récidives évitables. Le premier geste de la démarche de « stewardship » que l’AHA invite à organiser en équipe consiste à vérifier, à chaque consultation, l’indication, la dose et l’observance de l’anticoagulant, le sous-dosage étant une forme de sous-traitement au même titre que l’omission.

En pratique : un document à garder sous la main pour les prescriptions d’antiarythmiques qui sortent du cadre des essais, lorsque ni l’AMM ni les recommandations n’apportent de réponse. Il se lit en complément du compendium de l’EHRA, en gardant à l’esprit qu’il s’agit d’avis d’experts, à adapter au patient et aux molécules disponibles.

En pratique : chez le patient candidat à la resynchronisation, rechercher systématiquement la branche du sinus coronaire la plus tardivement activée n’a réduit ni les décès ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et a exposé à davantage de complications de sonde. Ces résultats confortent la position postérolatérale non apicale comme référence. Ils ne disent rien du ciblage guidé par l’imagerie, qui n’a pas été évalué ici.

En pratique : chez le patient de 75 ans et plus en FA persistante symptomatique à FEVG normale, la stratégie stimulateur puis ablation du nœud atrioventriculaire a entraîné, à un an, moins d’hospitalisations pour arythmie et moins de cardioversions que l’isolation des veines pulmonaires, sans différence significative de mortalité ni de complications. Elle mérite d’être discutée avec le patient au même titre que l’ablation de la FA, en tenant compte de son caractère irréversible : dépendance définitive au stimulateur et davantage d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans ce bras, ce qui invite à surveiller la fonction ventriculaire au-delà de la première année.

En pratique : après une syncope restée inexpliquée aux urgences, l’enregistreur ECG de 14 jours posé d’emblée n’a pas réduit le nombre de récidives rapportées par les patients, qui était le critère principal. D’après les critères secondaires communiqués au congrès, il a permis de diagnostiquer davantage d’arythmies et plus tôt, et a conduit à davantage de stimulateurs et d’antiarythmiques. L’intérêt de cette stratégie est donc diagnostique ; le bénéfice sur les récidives n’est pas démontré, et l’écart de mortalité observé demande confirmation avant d’être invoqué.

En pratique : ce petit essai ne permet pas de prescrire un AOD à demi-dose au long cours après fermeture d’auricule : son critère principal est une lésion IRM asymptomatique et les événements cliniques sont trop rares pour conclure. Il montre toutefois qu’environ un tiers des patients sous traitement antiagrégant ont développé de nouvelles embolies cérébrales silencieuses dans l’année, contre 12,2 % sous rivaroxaban 10 mg. Chez les patients qui restent candidats à une anticoagulation après une fermeture réussie, cette piste devra être confirmée par des essais sur critères cliniques.

En pratique : l’ablation a bien agi sur le rythme, mais l’amélioration de la qualité de vie rapportée par les patients à six mois a été, pour l’essentiel, obtenue aussi après une procédure simulée. Lorsqu’une ablation est proposée pour les symptômes, ces résultats invitent à ne pas promettre au patient davantage que ce que l’essai montre, et à fonder l’indication aussi sur l’intérêt clinique d’une réduction des récidives. L’essai ne dit rien au-delà de six mois ; les résultats à 12 mois sont attendus.

En pratique : chez les patients en fibrillation atriale persistante dont la cartographie révèle des zones de bas voltage d’au moins 3 cm², ablater ces zones en complément de l’isolation des veines pulmonaires augmente nettement la proportion de patients sans arythmie ni antiarythmique à un an, avec une meilleure qualité de vie et sans excès d’événements graves. Ces résultats soutiennent la cartographie du voltage lors d’une première ablation de forme persistante, puis le traitement des zones étendues. Ils ne s’appliquent pas aux patients sans bas voltage significatif, les plus nombreux dans cet essai, et demandent à être reproduits hors des centres experts.

En pratique : après angioplastie chez un patient en fibrillation atriale, ces données confortent le choix d’un AOD plutôt que d’un AVK, quelle que soit la stratégie antiagrégante, en raison d’un risque hémorragique plus faible — y compris intracrânien — sans différence d’événements ischémiques. L’association AOD + inhibiteur P2Y12 est la stratégie la moins hémorragique, mais l’excès d’infarctus et de thromboses de stent dans les deux premières semaines ne permet pas d’exclure un surrisque ischémique modeste de la simple antiagrégation. Ces essais ayant arrêté l’aspirine dès les premiers jours, ils ne permettent pas de dire si la prolonger quelques semaines chez les patients à haut risque thrombotique serait bénéfique.

En pratique : chez un porteur de DAI ou de CRT-D dont la kaliémie reste à 4,3 mmol/L ou moins, viser 4,5 à 5,0 mmol/L par des conseils alimentaires, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes et un apport potassique semble réduire, en plus du critère principal de l’essai, les événements cliniques liés à la fibrillation atriale. Une telle stratégie suppose une surveillance régulière de la kaliémie et de la fonction rénale. Chez les patients sans défibrillateur, le bénéfice reste à démontrer.

En pratique : chez le patient en fibrillation atriale anticoagulé par AOD après un syndrome coronarien aigu, ces résultats ne soutiennent pas le remplacement du clopidogrel par le ticagrelor ou le prasugrel, même pour un mois : les inhibiteurs puissants ont été associés à davantage de saignements sans réduction des complications ischémiques, et l’essai a été interrompu pour cette raison. Le clopidogrel, utilisé dans les essais qui ont validé la bithérapie, reste l’inhibiteur P2Y12 de référence dans cette situation. L’arrêt prématuré limite toutefois la force de cette conclusion, qui repose sur des analyses secondaires.

En pratique : dans la fibrillation atriale persistante traitée par champ pulsé, ajouter systématiquement l’isolation de la paroi postérieure n’a pas réduit de façon significative les récidives de tachyarythmie atriale. L’isolation des veines pulmonaires reste donc le geste de référence, l’extension à la paroi postérieure se discutant au cas par cas. Le signal observé sur la charge en arythmie et sur les épisodes de plus d’un jour mérite un essai de plus grande taille avant toute modification de stratégie.

En pratique : chez un patient en fibrillation atriale qui n’a qu’un seul facteur de risque embolique en dehors du sexe, par exemple un hypertendu ou un diabétique de 60 ans, cet essai apporte le premier argument randomisé en faveur d’un anticoagulant oral direct plutôt que de l’abstention, sans excès d’hémorragies majeures observé. Le faible nombre d’événements et la population étudiée invitent toutefois à la prudence chez les patients à risque hémorragique élevé, pour lesquels la décision reste à discuter au cas par cas.

En pratique : chez un patient à FEVG modérément altérée, la présence d’une fibrose à l’IRM ne suffit pas, au vu de cet essai, à justifier un défibrillateur en prévention primaire : le critère principal n’est pas réduit. La réduction de la mort subite, critère secondaire, et le signal observé avant 70 ans peuvent justifier une discussion en centre expert chez un patient jeune porteur d’une fibrose étendue, en lui expliquant que le bénéfice reste à démontrer.

En pratique : ces données ne remettent pas en cause l’ablation par champ pulsé, mais elles indiquent que sa sécurité neurologique par rapport à la radiofréquence n’est pas acquise. Elles justifient d’en informer le patient avant la procédure et d’explorer sans tarder tout signe neurologique survenant après l’ablation. Une surveillance renforcée après commercialisation et des études prospectives dédiées, réclamées par les auteurs, restent nécessaires avant de conclure.

En pratique : il n’y a pas lieu de réduire CHAMPION-AF et CLOSURE-AF à un duel « positif contre négatif » : leurs résultats se recouvrent largement. La décision de fermer l’auricule reste une discussion au cas par cas, selon le risque hémorragique, l’observance et la préférence du patient. Pour les auteurs, la fermeture garde sa place lorsque l’anticoagulation pose réellement problème, mais les données disponibles ne soutiennent pas encore un usage large en première intention à la place d’un anticoagulant oral direct.

En pratique : ce référentiel offre une grille d’auto-évaluation utile pour la consultation de fibrillation atriale. Il invite à vérifier que chaque fibrillation atriale nouvellement diagnostiquée a bénéficié d’une échocardiographie, d’une biologie et d’un bilan thyroïdien, et que le score de risque embolique figure dans le courrier. Il rappelle aussi de ne pas s’arrêter à l’anticoagulation : la prise en charge complète inclut le poids, l’activité physique, le tabac, l’alcool et la pression artérielle.

En pratique : Chez un patient porteur d’un prolapsus mitral, l’évaluation de la fuite ne suffit pas à apprécier le risque rythmique. Ces données plaident pour intégrer le sexe et la recherche de fibrose à l’IRM cardiaque dans la stratification, en particulier chez la femme, chez qui la présence d’une fibrose définit le sous-groupe le plus exposé. Elles ne permettent pas, en revanche, de fixer une conduite thérapeutique (défibrillateur, ablation) à partir de ces seuls marqueurs.

En pratique : pour une première ablation de FA persistante, l’isolation des veines pulmonaires seule reste la stratégie de référence : l’ajout systématique de l’isolation de la paroi postérieure n’a pas démontré de bénéfice dans cet essai, après CAPLA, et expose à un risque propre de gastroparésie. Ces résultats ne concernent ni les reprises d’ablation ni les stratégies d’isolation postérieure guidées par le substrat.

En pratique : Chez un patient symptomatique en FA persistante jamais traitée, l’ablation par champ pulsé proposée d’emblée obtient à un an un succès du traitement nettement plus fréquent que l’anti-arythmique, dans le prolongement de ce qui avait été montré en FA paroxystique avec la cryoablation (EARLY-AF). Orienter tôt vers le rythmologue peut donc se discuter, sans passage obligé par l’anti-arythmique, chez des patients comparables à ceux de l’essai et en pesant les 5,1 % d’événements graves liés à la procédure.

En pratique : Chez le candidat à un défibrillateur sous-cutané, lorsque la position du boîtier et de la sonde est jugée satisfaisante sur la radiographie par le score PRAETORIAN, omettre le test de défibrillation n’augmente pas les échecs du premier choc et évite les complications propres au test. Cette stratégie peut donc être proposée, en réservant le test aux implantations dont le score n’est pas favorable, situation que l’essai ne documente pas.

En pratique : Cet essai de petite taille ne démontre pas de bénéfice de l’ablation précoce sur son critère principal, qui associait récidive de TV, orage rythmique et décès. Il montre en revanche, sur un critère secondaire, moins de récidives de TV et d’orages rythmiques après ablation, sans effet sur la mortalité : un argument de plus, mais non une preuve, pour envisager l’ablation tôt sans la réserver aux cardiopathies ischémiques. La décision reste individuelle, et l’ampleur réelle du bénéfice attend la publication complète.

En pratique : chez un patient en fibrillation atriale qui tolère un anticoagulant oral direct, la fermeture d’auricule n’a pas fait moins bien que l’anticoagulant sur le critère composite et a presque divisé par deux les hémorragies survenues hors procédure. En contrepartie, les AVC ischémiques et les embolies systémiques ont été plus nombreux sous dispositif, sur un critère secondaire non conclusif. Ces résultats ne suffisent pas à proposer la fermeture en première intention : lorsqu’un patient souhaite une fermeture pour arrêter son anticoagulant, ce compromis mérite d’être exposé, l’indication de référence restant la contre-indication avérée aux anticoagulants.

En pratique : ce document est une référence utile pour répondre aux questions d’un patient adressé en ablation par champ pulsé : bénéfices attendus, risques spécifiques de cette énergie et place par rapport aux techniques thermiques. Il ne crée pas de nouvelle indication d’ablation, qui reste celle des recommandations en vigueur.

En pratique : chez un patient dont l’ablation a été un succès au moins un an auparavant et qui garde des facteurs de risque d’AVC, le rivaroxaban n’a pas réduit les événements emboliques par rapport à l’aspirine, et les hémorragies fatales ou majeures ont été plus nombreuses sous rivaroxaban sans que la différence soit significative. Les événements ont été trop rares pour conclure. Rapprochés de l’essai ALONE-AF, où l’arrêt de l’anticoagulant un an après une ablation sans récidive s’est accompagné de moins d’hémorragies majeures, ces résultats alimentent la discussion sur la poursuite systématique de l’anticoagulation dans cette situation, sans autoriser pour autant à l’interrompre sur la foi de ce seul essai. Ils ne s’appliquent pas aux patients à risque thromboembolique élevé, chez qui l’anticoagulation reste recommandée indépendamment de l’ablation.

En pratique : chez le patient âgé en fibrillation atriale à la fois à haut risque d’AVC et à haut risque hémorragique, cet essai ne montre pas que la fermeture de l’auricule vaut un traitement médical bien conduit ; sur le critère composite, le résultat penche même en faveur du traitement médical. Il invite à ne pas faire du seul risque hémorragique élevé une indication de fermeture : tant qu’un anticoagulant oral direct reste possible, il garde sa place au premier plan. L’essai ne tranche pas le cas des patients chez qui toute anticoagulation est formellement contre-indiquée.

En pratique : Chez un patient à risque thromboembolique modéré, sans récidive documentée depuis au moins un an après une ablation, l’arrêt de l’anticoagulant oral s’accompagne dans cet essai de moins d’événements que sa poursuite, avant tout grâce à la disparition des hémorragies majeures. L’arrêt devient une option documentée à discuter avec le patient, en gardant une surveillance rythmique. L’essai ne renseigne pas sur les patients à risque élevé d’AVC ni sur les récidives tardives au-delà de 2 ans.

En pratique : Pour le patient adressé à l’ablation d’une fibrillation atriale paroxystique, le champ pulsé n’a pas fait mieux qu’une radiofréquence bien conduite après une seule procédure, avec un taux de succès voisin de 77 % dans les deux bras. Il a pour lui une procédure nettement plus courte et des complications graves moins nombreuses, sans que l’essai permette d’affirmer qu’elles sont réellement plus rares. Le choix entre les deux techniques dépend donc surtout de l’expérience du centre et de l’organisation du plateau technique.

En pratique : dans ce large registre, la stimulation de la branche gauche est associée à une meilleure resynchronisation électrique, à moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et à moins de complications que la stimulation biventriculaire, sans différence de mortalité démontrée. C’est un argument de plus pour discuter la stimulation physiologique comme alternative à la resynchronisation classique, en particulier lorsque la FEVG est nettement abaissée. Une étude observationnelle ne suffit toutefois pas à en faire la technique de référence : les essais randomisés restent attendus.

En pratique : Chez des patients en fibrillation atriale paroxystique symptomatique, l’ablation par champ pulsé n’expose pas à plus de récidives que la cryoablation par ballon lorsque le rythme est surveillé en continu. L’avantage observé en sa faveur est trop fragile pour trancher entre les deux techniques : elles restent l’une et l’autre des options d’isolation des veines pulmonaires, le choix dépendant du plateau technique et de l’expérience de l’opérateur.

En pratique : chez le patient adressé pour un TAVI qui présente une coronaropathie, ces essais randomisés plaident pour la revascularisation plutôt que pour l’abstention, au prix d’un surcroît de saignements majeurs à mettre en balance avec le risque hémorragique de chaque patient. L’angioplastie guidée par la physiologie semble la stratégie la plus favorable, mais ce classement repose en partie sur des comparaisons indirectes et demande confirmation.

En pratique : le bénéfice ne vient pas d’un nouveau marqueur mais de la disponibilité immédiate du résultat dans un parcours déjà accéléré : 47 minutes gagnées en moyenne par passage, sans signal de sécurité à 30 jours. Pour un service d’urgences qui applique déjà un parcours accéléré à prélèvement unique, c’est un argument en faveur de la troponine I hypersensible délocalisée ; le gain dépendra toutefois des délais du laboratoire de chaque établissement et ne se retrouvera pas partout à l’identique.

En pratique : chez le patient pluritronculaire pris en charge pour un STEMI, ces données ne plaident pas pour traiter les lésions non coupables dans le même temps que la lésion coupable. La revascularisation complète reste recommandée, et rien ici ne désavantage la stratégie différée, qui servait de comparateur. Le signal de surmortalité est fragile — peu de décès, intervalle de prédiction qui englobe l’absence d’effet — et demande confirmation.

En pratique : ce document ne change pas les schémas antiplaquettaires, mais il rappelle que leur individualisation croissante expose à des prescriptions inappropriées et à la non-observance, en particulier aux transitions de soins. À l’échelle d’un service ou d’un cabinet de groupe, l’organisation en équipe qu’il décrit, parcours standardisés, aide à la décision, revue des traitements et suivi au long cours, peut inspirer une façon commune de choisir le traitement antiplaquettaire, d’en fixer la durée et de la réévaluer.

En pratique : le document consolide ce que les essais des dernières années ont installé : pas d’aspirine systématique en prévention primaire hors sujets au risque ischémique le plus élevé, une bithérapie dont la durée se décide au cas par cas selon le risque ischémique et hémorragique, et une attention particulière aux patients sous anticoagulant ou candidats à une chirurgie. Il sert de référence synthétique pour vérifier qu’une ordonnance d’antiplaquettaire au long cours reste justifiée.

En pratique : cette analyse suggère que le bénéfice de l’angioplastie préventive observé dans PREVENT tient surtout aux plaques riches en lipides, sans bénéfice démontré pour les plaques volumineuses mais pauvres en lipides. Elle ne change pas la pratique courante, où l’angioplastie préventive reste une stratégie en cours d’évaluation, mais elle indique que la composition de la plaque, et pas seulement sa taille, pourrait guider la sélection des lésions dans les futurs essais.

En pratique : chez le patient à haut risque hémorragique, souvent sous anticoagulant, la stratégie « ballon actif d’abord, stent seulement si nécessaire » n’a pas montré d’excès d’événements ischémiques à 1 an et s’est accompagnée d’arrêts plus fréquents de tout antiagrégant, sans que le traitement antithrombotique ait été protocolisé. C’est un argument de plus en faveur de cette approche chez ces patients, à confirmer par un essai dédié avant d’en faire une règle.

En pratique : à 7 ans, le prélèvement no-touch de la veine saphène n’a pas réduit les décès, les infarctus ni les nouvelles revascularisations par rapport au prélèvement conventionnel. Avec l’excès de complications de cicatrice de jambe déjà rapporté, ces données ne justifient pas d’en faire la technique de routine.

En pratique : ces données ne remettent pas en cause le choix d’un stent unique quand la bifurcation le permet, et elles plaident pour le guidage OCT, en particulier quand une technique à deux stents comme le DK-crush s’impose, sous la réserve d’un sous-groupe de petite taille. Elles ne démontrent pas qu’un stent vaut mieux que deux à lésion égale : c’est la complexité de la lésion qui dicte la technique et porte le risque.

En pratique : chez un patient à haut risque ischémique qui a terminé sa bithérapie après angioplastie, le choix du clopidogrel seul plutôt que de l’aspirine seule ne dépend pas du sexe : l’effet va dans le même sens chez la femme et chez l’homme, et cette analyse ne donne pas d’argument pour traiter les femmes autrement. La réduction plus marquée observée chez les femmes reste un résultat de sous-groupe, sans interaction significative, et ne justifie pas à elle seule une stratégie différenciée.

En pratique : après angioplastie pour un syndrome coronarien aigu, ces données vont dans le sens d’une bithérapie raccourcie à un mois, qui fait moins saigner sans excès d’événements ischémiques dans l’ensemble. Les analyses en sous-groupes suggèrent de réserver ce raccourcissement aux schémas d’au moins deux semaines de bithérapie relayée par ticagrelor ou prasugrel : une bithérapie d’une semaine ou moins, ou un relais par clopidogrel ou aspirine, pourrait augmenter le risque ischémique. Le signal d’excès d’événements ischémiques dans le STEMI invite à la prudence chez ces patients, et la réduction des saignements, plus marquée chez les patients d’Asie de l’Est, rappelle que l’ampleur du bénéfice peut différer d’une population à l’autre.

En pratique : malgré quelques essais récents sans bénéfice, l’ensemble des données randomisées reste en faveur du guidage par imagerie intracoronaire, avec une réduction des événements, y compris de la mortalité. Ce résultat va dans le sens de l’indication de classe I des recommandations pour les lésions complexes et le tronc commun. Pour le cardiologue qui adresse un patient, c’est un argument pour demander si le centre d’angioplastie dispose de l’imagerie intracoronaire, en particulier devant une lésion complexe.

En pratique : cet essai ne teste pas une molécule mais une organisation des soins : un algorithme écrit, appliqué avant la sortie, avec un contrôle du LDL à 4 semaines et une escalade prévue d’avance, augmente nettement la proportion de patients sous 70 et sous 55 mg/dL à six mois. Le résultat porte sur le LDL et non sur les événements cliniques, dans un contexte japonais et sur un petit nombre de centres ; il conforte néanmoins l’intérêt d’un parcours lipidique formalisé après syndrome coronarien aigu, avec un contrôle biologique précoce.

En pratique : chez un patient présentant un rétrécissement aortique serré et une maladie coronaire, traiter la valve avant les coronaires n’expose pas à plus d’événements à un an que la séquence inverse. L’ordre des gestes peut donc se décider en équipe selon l’anatomie coronaire et les symptômes, en sachant qu’une partie des patients traités par la valve en premier n’a finalement pas eu d’angioplastie. Le moindre taux de saignements observé avec le TAVI d’abord demande confirmation avant d’en faire un argument de décision.

En pratique : une troponine ultrasensible détectable sans infarctus signale un risque, mais proposer un coroscanner à tous ces patients n’a réduit ni les infarctus ni les décès cardiaques à trois ans. L’essai ne soutient donc pas un coroscanner systématique à la sortie des urgences dans cette situation ; l’examen garde ses indications habituelles, fondées sur les symptômes et la probabilité clinique. Il ne renseigne pas, en revanche, sur la place du traitement préventif chez ces patients.

En pratique : dans cette large population non sélectionnée, adopter le prasugrel comme inhibiteur P2Y12 par défaut après angioplastie pour syndrome coronarien aigu n’a pas réduit les décès, infarctus ou AVC par rapport au ticagrelor, et s’est accompagné d’un peu moins de saignements majeurs, avec un intervalle de confiance dont la borne haute approche 1. Ces résultats n’établissent pas la supériorité d’une molécule sur l’autre : ils indiquent que les deux stratégies donnent des résultats voisins en pratique courante, le prasugrel à posologie adaptée (5 mg à partir de 75 ans ou en dessous de 60 kg) restant un choix par défaut acceptable. La décision peut tenir compte de la tolérance, du coût et des habitudes locales.

En pratique : ajouter le milvexian au traitement antiplaquettaire après un syndrome coronarien aigu n’a pas réduit les décès cardiovasculaires, les infarctus ni les AVC ischémiques ; les hémorragies intracrâniennes ou mortelles n’ont pas augmenté pour autant. Rien ne change donc dans la prévention secondaire après syndrome coronarien aigu, qui reste fondée sur le traitement antiplaquettaire adapté au risque hémorragique et sur le contrôle des facteurs de risque. Ce résultat concerne le milvexian après syndrome coronarien aigu ; il ne renseigne pas sur l’efficacité des inhibiteurs du facteur XIa dans d’autres indications.

En pratique : ce résultat de non-infériorité ne doit pas se lire comme une autorisation de simplifier le traitement. Chez le patient à haut risque ischémique (tronc commun, bifurcation, atteinte pluritronculaire, diabète, insuffisance rénale…) sans risque hémorragique élevé, la poursuite de la bithérapie clopidogrel + aspirine au-delà d’un an s’est accompagnée de deux fois moins d’événements ischémiques (1,6 % contre 3,7 %, critère secondaire clé), au prix de plus de saignements BARC 2, 3 ou 5 (4,1 % contre 1,8 %). La décision reste individuelle et se discute avec le patient en mettant en balance son risque ischémique et son risque hémorragique.

En pratique : cet essai n’autorise pas à omettre l’aspirine dès l’angioplastie primaire d’un infarctus avec sus-décalage de ST : la monothérapie par prasugrel à faible dose, débutée avant la procédure, s’est accompagnée de plus d’événements du critère composite (décès, AVC ou infarctus) à un an, malgré moins de saignements majeurs. La bithérapie reste donc la règle à la phase aiguë. La durée optimale de bithérapie avant un éventuel arrêt de l’aspirine n’est pas tranchée par cet essai, et le résultat obtenu avec la posologie japonaise ne se transpose pas directement au prasugrel 10 mg.

En pratique : devant une sténose de 50 à 90 % au coroscanner d’un patient stable, ajouter une FFR scanner avant d’adresser en coronarographie a réduit presque de moitié les coronarographies sans lésion obstructive, sans modifier le taux de revascularisation à un an. Là où l’examen est accessible, il constitue un filtre raisonnable entre l’imagerie et la salle de cathétérisme. L’essai ne permet pas de conclure sur les événements cliniques, trop rares, et ne compare pas la FFR scanner aux tests fonctionnels non invasifs classiques.

En pratique : chez le patient sans indication d’anticoagulation, trois mois d’AOD après TAVI font reculer le HALT tant que le traitement est pris, mais la différence a disparu neuf mois après son arrêt, et le composite décès, AVC ou saignement majeur a été plus fréquent dans ce groupe. Ces résultats ne soutiennent pas une anticoagulation courte systématique après TAVI ; l’antiagrégant simple reste la référence dans cette population. Rapprochés de l’essai ACASA-TAVI, où douze mois d’AOD réduisent le HALT à un an avec une sécurité non inférieure, ces résultats suggèrent que la durée de l’anticoagulation compte, sans que ces essais permettent de conclure sur un bénéfice clinique.

En pratique : chez le patient de 65 à 80 ans sans autre indication d’anticoagulation, un an d’AOD anti-Xa seul après TAVI réduit de près de moitié la thrombose infraclinique des feuillets par rapport à l’aspirine, sans excès sur le composite saignements, événements thrombo-emboliques et décès. Le bénéfice porte sur un critère scanner et l’essai est de taille modeste : ce n’est pas encore un standard, et l’effet sur les AVC ou sur la durabilité de la valve reste à démontrer. Ces résultats rendent l’anticoagulation défendable, au cas par cas, chez un patient sélectionné pour qui la durabilité de la prothèse compte, en attendant des données cliniques à plus long terme.

En pratique : le parcours 0/1 h s’est montré aussi sûr que le parcours 0/3 h à grande échelle, ce qui rassure les services qui l’adoptent. Sa seule mise en place ne raccourcit pas pour autant le passage aux urgences : le dosage plus précoce ne se traduit pas en temps gagné si le reste du parcours — rendu du résultat, avis cardiologique, décision de sortie — n’est pas réorganisé. L’essai ne dit pas quelle organisation permettrait ce gain ; il montre seulement que le changement d’algorithme n’y suffit pas.

En pratique : l’évolocumab instauré dès la salle de cathétérisme et poursuivi un an amène quatre patients sur cinq à la cible lipidique, contre deux sur cinq avec le traitement standard, sans différence clinique décelable à un an. L’essai ne remet pas en cause l’intérêt d’atteindre rapidement la cible, dont le bénéfice s’apprécie sur plusieurs années ; il indique seulement qu’un anti-PCSK9 débuté avant la reperfusion n’apporte pas de protection immédiate. Il ne permet pas de trancher entre une prescription d’emblée et une intensification rapide par paliers selon les recommandations.

En pratique : les comptes rendus d’hospitalisation parleront désormais d’infarctus « primaire », « secondaire » ou « lié à un geste ». Cette terminologie facilite l’explication au patient : un infarctus secondaire n’est pas un accident de plaque, mais la conséquence d’une autre affection aiguë qui déséquilibre les apports et les besoins en oxygène, ce qui place au premier plan le traitement de cette cause. Le texte est une définition diagnostique : il ne fixe pas la stratégie thérapeutique propre à chaque catégorie. Devant un infarctus chez une femme sans facteur de risque, la dissection coronaire spontanée est à évoquer.

En pratique : devant un rétrécissement aortique à bas débit paradoxal symptomatique, cet essai ne démontre pas de bénéfice du TAVI sur la survie, mais il ne l’exclut pas non plus, faute de puissance. Il montre en revanche une amélioration des symptômes, et près de la moitié des patients traités médicalement ont fini par être implantés. Les auteurs proposent une stratégie individualisée : surveillance rapprochée et TAVI sans retard dès l’aggravation clinique, en attendant un essai de puissance suffisante sur le TAVI précoce. Avant de retenir ce diagnostic, il reste utile de s’assurer que le bas gradient ne tient pas à un défaut de mesure (volume d’éjection indexé, alignement Doppler, pression artérielle au moment de l’examen).

En pratique : chez un patient multitronculaire sélectionné et adressé à une équipe rompue à la technique, le pontage par mini-thoracotomie apporte une récupération physique un peu meilleure à un mois, sans signal de surrisque à douze mois. Cet essai ne modifie ni l’indication de revascularisation ni le choix entre pontage et angioplastie, et il ne justifie pas d’orienter un patient vers une équipe qui ne maîtrise pas cet abord. Le bénéfice à plus long terme et la perméabilité des greffons restent à documenter.

En pratique : chez les patients porteurs de sténoses intermédiaires, guider la revascularisation par la FFR dérivée de l’angiographie n’a pas fait moins bien que le guide de pression sur les événements cliniques à un an. Cette méthode, qui ne demande aucun matériel intracoronaire dédié, pourrait lever un frein à l’évaluation physiologique, aujourd’hui sous-utilisée. La marge de non-infériorité retenue et le suivi d’un an invitent toutefois à attendre des données à plus long terme avant d’y voir un équivalent strict du guide de pression.

En pratique : Ces données ne justifient pas une angioplastie systématique avant TAVI : le bénéfice global est modeste et repose surtout sur des revascularisations évitées, sans effet démontré sur la mortalité. Quand une revascularisation se discute chez ces patients âgés, le guidage physiologique par la FFR est la seule stratégie associée à un bénéfice clinique dans cette analyse ; cette comparaison n’étant pas randomisée, elle reste une hypothèse à confirmer.

En pratique : chez le coronarien stable après angioplastie, une fois la bithérapie terminée, le clopidogrel en monothérapie apparaît comme une alternative à l’aspirine, désormais documentée sur le très long terme, avec moins d’événements ischémiques et moins d’hémorragies, mais sans gain de survie. Rien n’impose de modifier le traitement d’un patient stable qui tolère bien l’aspirine ; la question se pose plutôt lors d’un renouvellement, d’une intolérance ou d’un saignement mineur, en gardant à l’esprit que la population étudiée est asiatique.

En pratique : Chez le patient âgé à coronaropathie stable adressé pour TAVI, l’angioplastie systématique avant la procédure n’apparaît plus comme un passage obligé : la différer, et ne la réaliser qu’en cas de besoin clinique après le TAVI, ne fait pas moins bien à un an sur un critère qui associe décès, infarctus, AVC et hémorragie majeure. La plupart des patients du groupe différé n’ont finalement pas eu d’angioplastie dans l’année. La décision reste individuelle, notamment en cas de lésion proximale de l’IVA ou de symptômes d’origine coronaire, et l’essai ne renseigne ni sur les patients instables ni sur le devenir au-delà d’un an.

En pratique : Dans cet essai européen, l’IVUS systématique avec critères d’optimisation n’a pas réduit les événements de l’angioplastie complexe, et la tendance allait même dans l’autre sens. Ces résultats tempèrent l’idée d’une imagerie endocoronaire obligatoire pour toute angioplastie complexe, sans remettre en cause son intérêt là où d’autres essais l’ont montré, en particulier les bifurcations complexes traitées par la technique du double-kissing crush (DKCRUSH VIII). Un essai neutre ne démontre pas l’inutilité de l’IVUS : il invite à en cibler l’usage plutôt qu’à le généraliser.

En pratique : Chez un patient dont la bioprothèse mitrale dégénère, le valve-in-valve percutané apparaît comme une option de premier plan face à la réopération, avec nettement moins de décès et d’AVC invalidants à un an dans cet essai. L’effectif réduit, l’expertise des centres et une population jeune, très majoritairement féminine, recrutée au Brésil, limitent la généralisation aux patients plus âgés ; la durabilité au-delà d’un an reste à établir. L’excès de réhospitalisations d’origine cardiaque après valve-in-valve invite en outre à la prudence sur la tenue du résultat dans le temps. Ces données justifient d’adresser d’emblée ces patients à une équipe capable de proposer les deux techniques.

En pratique : Le stent actif reste la référence pour les lésions de novo. Le ballon au sirolimus s’en approche à un an, au prix d’un peu plus de revascularisations, et un patient sur cinq reçoit finalement un stent de sauvetage. La stratégie est crédible chez des patients sélectionnés pour lesquels on souhaite éviter l’implantation d’un stent ; le recul à cinq ans dira si la non-infériorité se maintient.

En pratique : chez le patient revascularisé après un infarctus, avec une FEVG supérieure à 40 % et sans autre indication au bêtabloquant, REBOOT ne montre aucun bénéfice sur la mortalité, le réinfarctus ni l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque : ne pas le prescrire, ou l’arrêter, devient une option défendable. Les résultats de BETAMI-DANBLOCK, et le bénéfice qui semble plus marqué entre 40 et 49 % de FEVG, invitent en revanche à la prudence avant d’arrêter le bêtabloquant dans cette tranche : ces observations reposent sur des analyses de sous-groupe et ne permettent pas de trancher.

En pratique : les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré, même asymptomatique, ou d’une fuite mitrale ou tricuspide significative méritent d’être adressés plus tôt à l’équipe médico-chirurgicale (Heart Team). L’échocardiographie de dépistage et de suivi occupe ainsi une place centrale dans le repérage de ces patients.

En pratique : Chez le coronarien stable, en particulier après angioplastie, cette méta-analyse sur données individuelles étaye le choix du clopidogrel plutôt que de l’aspirine pour la monothérapie antiplaquettaire au long cours : moins d’événements ischémiques, sans surcroît de saignements majeurs. Le bénéfice porte sur les infarctus et les AVC, pas sur la mortalité. Les recommandations en vigueur maintiennent l’aspirine en premier choix ; ce résultat alimente leur révision plus qu’il n’impose un changement immédiat.

En pratique : Chez le patient traité par TAVI qui a un antécédent d’insuffisance cardiaque et un facteur de risque associé (insuffisance rénale, diabète ou dysfonction systolique), la dapagliflozine instaurée après la procédure réduit les aggravations d’insuffisance cardiaque à un an, sans effet démontré sur la mortalité. Elle a sa place dans l’ordonnance de sortie ou en consultation de suivi, sous réserve de surveiller la pression artérielle et le risque d’infection génitale. L’essai ne renseigne pas sur les patients traités par TAVI sans antécédent d’insuffisance cardiaque.

En pratique : pour le cardiologue qui suit un patient après un SCA, ces recommandations confortent deux orientations déjà présentes dans les textes européens : une bithérapie antiplaquettaire adaptée au risque hémorragique, avec passage à une monothérapie par ticagrelor à partir d’un mois chez ceux qui l’ont tolérée, et une intensification hypolipémiante sans attendre, avec ajout d’un traitement non statinique dès que le LDL-cholestérol reste ≥ 70 mg/dL sous statine maximale tolérée. La colchicine reste une option de faible niveau de preuve, à discuter au cas par cas. Il s’agit d’un texte américain : il ne se substitue pas aux recommandations européennes en vigueur.

En pratique : Le plus grand essai randomisé sur la question ne montre aucune réduction des AVC avec la protection embolique cérébrale utilisée de façon systématique au cours du TAVI : rien ne justifie son emploi en routine. Ces résultats ne permettent pas d’identifier un sous-groupe qui en tirerait bénéfice ; un usage sélectif reste possible au cas par cas, sans argument solide à ce jour.

En pratique : c’est le document à garder sous la main pour savoir quand demander une IRM cardiaque, ce qu’elle apporte au diagnostic et au pronostic, ce qu’elle ne montre pas, et pour comprendre les séquences citées dans le compte rendu. Il aide aussi à répondre à la question, de plus en plus fréquente, du patient porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur qui a besoin d’une IRM.

En pratique : devant une dyspnée inexpliquée à FEVG préservée, l’écho d’effort telle qu’elle est utilisée aujourd’hui laisse passer environ quatre cas sur dix : un résultat normal n’écarte pas la maladie. Mesurer le strain de l’oreillette gauche au repos et appliquer des seuils séparés pour affirmer et pour écarter le diagnostic permettrait de conclure sans cathétérisme chez plus de patients, en réservant l’exploration invasive aux cas indéterminés. Ces seuils devront toutefois être repris par les recommandations avant de devenir la règle.

En pratique : l’acquisition guidée par l’IA permet à un opérateur sans formation échographique d’obtenir un examen exploitable dans la grande majorité des cas, avec une sensibilité élevée pour un rétrécissement aortique au moins modéré. Cela ouvre la voie à un dépistage là où l’échocardiographie est peu accessible, à condition qu’un expert relise les examens positifs ou ininterprétables. Le diagnostic et la quantification restent du ressort de l’échocardiographie complète, et le bénéfice clinique d’une telle stratégie reste à démontrer.

En pratique : appliqué à l’image d’un ECG ordinaire, ce modèle distingue les patients atteints d’amylose à transthyrétine avec une discrimination correcte et reproductible d’une cohorte à l’autre. Il se conçoit comme une première étape de tri, pour orienter vers l’échocardiographie puis l’imagerie de confirmation les patients qui le justifient, et non comme un test diagnostique. Son usage en routine et sa calibration restent à évaluer de façon prospective avant d’en tirer une conduite à tenir.

En pratique : pris sur l’ensemble de la population, le score calcique n’améliore que peu la prédiction obtenue avec les équations PREVENT. Les auteurs concluent que la reclassification observée étaye un usage sélectif chez les patients dont le risque estimé est limite ou intermédiaire, ce qui rejoint la stratégie des recommandations américaines 2026. C’est dans la seule catégorie à risque limite que le gradient est rapporté : la fréquence des événements à 10 ans y va de 1,9 % en l’absence de calcifications à 14,3 % au-delà d’un score de 300. L’étude ne montre pas qu’une décision de traitement fondée sur le score réduit les événements.

En pratique : ce parcours donne une trame pour savoir quels examens réaliser avant d’adresser une insuffisance tricuspide significative, et à quel moment la question relève d’un centre valvulaire expert. Un dossier complet à l’arrivée — imagerie multimodale et, si besoin, hémodynamique invasive — permet une évaluation homogène et une discussion multidisciplinaire conforme aux recommandations 2025. Les indications d’intervention elles-mêmes restent celles des recommandations ESC/EACTS.

En pratique : lorsqu’un scanner à comptage de photons est disponible, le coroscanner classe les sténoses comme moins sévères qu’avec un appareil conventionnel, ce qui se traduit par moins de coronarographies d’aval et un meilleur rendement de celles qui sont réalisées. Cette moindre orientation vers la coronarographie n’est significative que pour les scores calciques inférieurs à 400 et reste une simple tendance au-delà ; l’effet sur le pronostic des patients n’est pas connu. Là où seul un scanner conventionnel est disponible, rien ne change.

En pratique : ce document sert de référence pour préciser ce que l’on attend de chaque technique d’imagerie chez un patient atteint de cardiomyopathie hypertrophique, à chaque étape de la prise en charge. Les décisions thérapeutiques restent guidées par les recommandations ESC 2023, dont ce consensus est le complément pour l’imagerie.

En pratique : à dix ans, la prise en charge guidée par le coroscanner reste associée à moins de décès coronaires et d’infarctus, sans augmentation des revascularisations. Le coroscanner ne sert donc pas seulement à écarter une coronaropathie : en révélant l’athérome, il conduit à prescrire davantage de traitements préventifs, et c’est ce mécanisme que les investigateurs retiennent pour expliquer le bénéfice. L’essai conforte le coroscanner en complément de l’évaluation d’une douleur thoracique stable, à condition de traiter ce qu’il montre ; il ne le compare pas aux tests d’ischémie.

En pratique : cet essai de phase II montre qu’une sortie précoce avec furosémide sous-cutané par mini-pompe est faisable, augmente les jours vécus hors de l’hôpital à 30 jours et raccourcit le séjour initial de cinq jours et demi en moyenne, au prix d’une tendance à plus de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il ne permet pas encore de recommander cette stratégie en routine : un essai de plus grande taille, avec des critères cliniques durs, reste nécessaire avant d’en faire une alternative à la poursuite des diurétiques intraveineux à l’hôpital.

En pratique : dans la cardiopathie rhumatismale symptomatique, population où dominaient la sténose mitrale et la fibrillation atriale, la digoxine à faible dose a réduit dans cet essai le risque de décès ou d’insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée, un effet porté par les épisodes d’insuffisance cardiaque, avec peu d’arrêts pour toxicité. L’absence d’effet démontré sur la mortalité et l’hypothèse d’un effet de sevrage chez les patients déjà traités invitent à la prudence avant d’en généraliser l’instauration ; chez un patient qui la prend déjà et la tolère, ces résultats n’incitent pas à l’arrêter.

En pratique : pour un cardiologue exerçant dans un système de santé bien doté, ce document ne remplace pas les recommandations européennes, mais il offre une synthèse mondiale actualisée et, surtout, des recommandations explicites pour les situations où tous les traitements ne sont pas disponibles. Il mérite d’être connu de ceux qui enseignent, coopèrent avec des centres moins dotés ou doivent établir des priorités.

En pratique : un essai négatif pour une approche anti-oxydante ciblant la myéloperoxydase dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée ou modérément réduite. Le mitiperstat n’a apporté aucun bénéfice symptomatique ou fonctionnel à quatre mois, malgré une bonne tolérance. Rien ne change dans la prise en charge de ces patients, qui repose sur les traitements ayant fait leurs preuves.

En pratique : ces résultats ne modifient pas la prise en charge aujourd’hui : la technique n’est pas disponible en routine et une confirmation avec procédure simulée et critères durs reste nécessaire. Ils montrent en revanche que l’hypertension pulmonaire du groupe 2, jusque-là sans traitement dédié, peut devenir une cible interventionnelle. Repérer, à l’échocardiographie puis au cathétérisme droit, les insuffisants cardiaques dont l’hypertension pulmonaire persiste malgré un traitement optimisé prend ainsi un sens nouveau.

En pratique : cet essai apporte la première démonstration randomisée d’un bénéfice de la réparation percutanée de la tricuspide sur un critère associant décès et hospitalisations pour insuffisance cardiaque, chez des patients âgés, symptomatiques et congestifs malgré un traitement médical optimisé. Un patient de ce profil — insuffisance tricuspide sévère, hospitalisation récente pour insuffisance cardiaque, atteinte rénale ou hépatique congestive — gagne à être adressé tôt à une équipe valvulaire pour discuter une réparation bord à bord, avant que la défaillance ventriculaire droite ne compromette le geste. Le bénéfice observé reste celui de centres expérimentés et d’une population sélectionnée.

En pratique : chez un coronarien stable à plus de six mois de son infarctus, avec une FEVG ≥ 40 %, sans insuffisance cardiaque ni autre indication, l’arrêt du bêtabloquant peut se discuter en consultation : cette analyse ne montre pas d’excès de décès, d’infarctus ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le critère principal reste toutefois un peu plus fréquent après l’arrêt, essentiellement du fait des hospitalisations cardiovasculaires. Avant d’arrêter, il reste utile de vérifier l’absence d’angor, d’arythmie ou d’hypertension qui justifieraient de poursuivre le traitement.

En pratique : dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, cet essai montre qu’une organisation des soins — infirmier coordinateur, optimisation du traitement, suivi actif appuyé par une application — augmente le temps vécu hors de l’hôpital et s’accompagne d’une mortalité plus basse à deux ans. Il apporte un argument en faveur des protocoles de coopération et des programmes de suivi structuré autour du patient insuffisant cardiaque. L’intervention étant composite, l’essai ne dit pas quelle en est la partie active, et l’ampleur du bénéfice ne se transpose pas telle quelle à un système où le traitement est déjà mieux optimisé.

En pratique : il n’y a rien à prescrire, mais un nom à retenir : l’AZD5462, agoniste oral du récepteur de la relaxine pris une fois par jour, modifie des paramètres hémodynamiques dans l’insuffisance cardiaque chronique, y compris dans la cohorte dont la FEVG allait de 41 à 55 %. Ces résultats reposent sur des critères de substitution et ne disent pas si cet effet se traduira par un bénéfice clinique. Les auteurs appellent à des essais plus larges et plus longs sur les événements cliniques ; ce sont eux qui diront si la voie de la relaxine tient ses promesses.

En pratique : deux changements peuvent s’intégrer dès la prochaine consultation. D’abord, la tranche de FEVG 41–49 % n’est plus une zone à part : en deçà de 50 %, le traitement fondamental de l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite s’applique dans son ensemble. Ensuite, la spironolactone (ou l’éplérénone) devient un traitement de fond à proposer aussi à FEVG préservée, avec la surveillance habituelle de la kaliémie et de la créatinine. Chez l’insuffisant cardiaque à FEVG préservée et obèse, le sémaglutide ou le tirzépatide entrent dans les options. Enfin, le vocabulaire des courriers change : on parle de décompensation, non plus d’insuffisance cardiaque aiguë.

En pratique : le rapport albumine/créatinine urinaire a sa place sur l’ordonnance de bilan de tout nouveau patient coronarien, insuffisant cardiaque, artéritique ou en fibrillation atriale : c’est un examen simple, sur un échantillon d’urine, qui reste trop peu prescrit. Un débit de filtration glomérulaire normal ne suffit pas à écarter une maladie rénale. En cas d’anomalie, l’association bloqueur du système rénine-angiotensine, iSGLT2 et statine peut être mise en place sans attendre l’avis néphrologique, qui reste indiqué pour les stades avancés ou une albuminurie importante.

En pratique : chez un diabétique de plus de 40 ans porteur d’au moins un autre facteur de risque d’insuffisance cardiaque, le NT-proBNP se révèle un examen de débrouillage rentable : cinq patients dépistés pour un diagnostic. Au-delà de 125 pg/mL, l’échocardiographie retrouve le plus souvent une insuffisance cardiaque à FEVG préservée symptomatique passée inaperçue, qui ouvre l’accès aux iSGLT2. Une réserve reste à garder en tête : le bénéfice clinique du dépistage lui-même n’est pas démontré, et cet essai ne le mesurait pas.

En pratique : Ce parcours donne un cadre directement utilisable pour structurer le diagnostic et le traitement de l’ICFEp : inhibiteur de SGLT2 chez tous les patients, perte de poids ciblée chez le patient obèse, dépistage de l’amylose. Il s’agit d’un consensus d’experts ; ses choix thérapeutiques restent à confronter aux autorisations et aux recommandations européennes.

En pratique : Le vocabulaire proposé — « IC à FEVG améliorée », « rémission » plutôt que « guérison » — peut être adopté dès maintenant dans les comptes rendus. La notion de rémission rappelle qu’une FEVG redevenue normale ne signifie pas la disparition de la maladie, ce qui plaide pour le maintien du traitement de fond chez ces patients.

En pratique : chez un patient en insuffisance cardiaque à FEVG réduite ou modérément réduite qui reste symptomatique malgré un traitement de fond optimisé, un digitalique à faible dose peut être envisagé en complément pour réduire les aggravations, sans en attendre de gain de survie. Il ne remplace aucun des piliers du traitement, et la surveillance des concentrations reste nécessaire. Le poids de l’essai DIG, antérieur aux traitements actuels, invite à interpréter la taille de l’effet avec prudence.

En pratique : Rien ne change aujourd’hui : aucun outil de télésurveillance vocale n’est disponible, et il s’agit d’une étude observationnelle de petite taille dont l’analyse a été faite a posteriori. Le signal mérite néanmoins attention : dans cette cohorte, la voix a devancé de près d’un mois une surveillance du poids tardive et peu sensible. Un essai interventionnel prospectif est annoncé ; c’est lui qui dira si ce marqueur permet d’éviter des hospitalisations.

En pratique : Cet essai ne relance pas la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, mais il ne démontre pas non plus son inefficacité : sous-dimensionné, il laisse la question ouverte. Chez ces patients, les classes dont le bénéfice est établi restent les inhibiteurs de SGLT2 et, d’après FINEARTS-HF, la finérénone.

En pratique : Pris isolément, l’essai ne démontre pas de bénéfice de la dapagliflozine débutée à l’hôpital sur un horizon de 2 mois. L’ensemble des essais randomisés d’initiation hospitalière suggère néanmoins une réduction précoce des décès et des aggravations, avec une tolérance acceptable. Cela conforte l’habitude de débuter l’inhibiteur de SGLT2 avant la sortie ou, à défaut, de l’introduire rapidement au décours de l’hospitalisation.

En pratique : ces résultats ne justifient pas d’élargir le vériciguat aux patients stables sous traitement optimisé, puisque l’essai est négatif sur son critère principal. Le médicament garde sa place dans son indication actuelle, l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite après une aggravation récente. La moindre mortalité cardiovasculaire observée, comme le signal selon le NT-proBNP, reste une hypothèse à confirmer par un essai conçu pour cela.

En pratique : Cet essai ne démontre pas que le fer intraveineux réduise les décès cardiovasculaires ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais son résultat, à la limite de la significativité, va dans le sens des données antérieures. Dépister la carence martiale dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée reste justifié, et le carboxymaltose ferrique, bien toléré, conserve sa place pour améliorer les symptômes et la qualité de vie.

En pratique : Cet essai ne démontre pas de bénéfice des apports libres, mais il n’apporte aucun argument en faveur d’une restriction hydrique systématique chez le patient ambulatoire stable : les apports libres n’ont ni dégradé l’état de santé ni entraîné plus d’événements, et ont réduit la soif. Une restriction peut rester discutée au cas par cas, notamment en cas de congestion ou d’hyponatrémie, situations que l’essai ne couvre pas.

En pratique : Il s’agit du premier essai contemporain positif pour un digitalique dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite : la digitoxine peut se discuter en appoint chez le patient qui reste symptomatique malgré une quadrithérapie optimisée. Le bénéfice porte sur le critère composite, aucune composante n’étant significative à elle seule, et les événements indésirables graves ont été plus fréquents sous digitoxine, ce qui impose de la prudence dans le dosage et une surveillance régulière. Le résultat ne se transpose pas d’emblée à la digoxine.

En pratique : dans le choc cardiogénique compliquant un infarctus, la complexité coronaire, initiale et résiduelle, est un marqueur pronostique indépendant, mais elle ne permet pas de sélectionner les patients qui bénéficient de l’assistance microaxiale : l’effet de la pompe observé dans DanGer Shock n’a pas varié de façon significative selon le score SYNTAX. Le signal favorable dans l’atteinte isolée du tronc commun mérite une étude dédiée avant toute application.

En pratique : quand une fibrinolyse par ténectéplase est décidée faute d’angioplastie primaire accessible à temps, deux facteurs modifiables méritent attention avant l’injection : la pression artérielle systolique, dont l’association avec le risque d’hémorragie commence dès 110 mmHg et s’accentue nettement au-delà de 160 mmHg, et la dose chez le sujet âgé, puisqu’une dose pleine amplifie l’effet de l’âge. Les auteurs présentent l’optimisation tensionnelle et la réduction de dose comme des pistes pour diminuer les hémorragies, non comme des conduites démontrées par un essai. Les femmes et les patients de faible poids appellent une vigilance particulière.

En pratique : Cette mise à jour fait référence et mérite d’être gardée pour les situations d’endocardite où la conduite n’est pas évidente : place du relais oral partiel, apport de l’imagerie multimodale, recours à l’aspiration percutanée des végétations droites quand l’infection n’est pas contrôlée. Elle complète, sans les remplacer, les recommandations européennes de 2023, et rappelle l’importance d’une équipe d’endocardite.

En pratique : Chez les patients répondant à la définition stricte du risque intermédiaire-élevé (score sPESI ≥ 1, dysfonction ventriculaire droite, biomarqueurs élevés), la thrombolyse par cathéter à faible dose d’altéplase ajoutée à l’anticoagulation a réduit les décompensations précoces, sans différence sur les saignements cliniquement significatifs. Ces résultats invitent à repérer ces patients dès l’admission et à solliciter tôt l’équipe interventionnelle là où une filière existe, plutôt qu’à attendre la dégradation. Le risque d’hémorragie intracrânienne, faible mais non nul, impose de respecter les contre-indications, et l’effet sur la mortalité et les séquelles à distance reste à établir.

En pratique : La décision de raccourcir le traitement se prend à l’hôpital, mais elle modifie le suivi ambulatoire : un patient sortant d’endocardite après quatre semaines d’antibiotiques n’a pas nécessairement été sous-traité. En contrepartie, le risque de rechute, environ trois fois plus élevé, impose une surveillance rapprochée après la sortie : fièvre, sueurs, asthénie, souffle nouveau ou syndrome inflammatoire justifient des hémocultures et un avis spécialisé rapide.

En pratique : Après un arrêt cardiaque récupéré, viser une SpO₂ juste au-dessus de 90 % en réduisant la FiO₂ au minimum n’a pas amélioré la survie avec bon devenir fonctionnel par rapport à une oxygénation plus libérale. Ces résultats ne justifient pas de restreindre activement l’oxygène chez le patient comateux ventilé, ni d’ailleurs de viser délibérément des saturations élevées : éviter l’hypoxémie reste l’objectif, sans qu’un plafond strict de saturation ait fait la preuve de son utilité.

En pratique : Chez le patient comateux après un arrêt cardiaque extrahospitalier traité par hypothermie à 33 °C, prolonger le refroidissement au-delà de quelques heures n’a pas amélioré la récupération neurologique à 90 jours. Ce résultat n’incite pas à allonger la durée du contrôle thermique ; il ne tranche pas la question de l’intérêt de l’hypothermie elle-même. Les recommandations AHA 2025 restent le cadre de référence.

En pratique : Dans l’infarctus antérieur sans choc, décharger le ventricule gauche pendant 30 minutes avant l’angioplastie n’a pas réduit la taille de l’infarctus et a exposé à davantage d’hémorragies et de complications vasculaires. En dehors du choc cardiogénique, la reperfusion la plus rapide possible reste la règle ; rien ne justifie de la retarder pour mettre en place une assistance.

En pratique : Le suivi à 5 ans va dans le même sens que le résultat principal : après un arrêt cardiaque récupéré sans sus-décalage du segment ST, la coronarographie immédiate n’améliore pas la survie par rapport à une stratégie différée. L’examen peut donc être différé le temps de stabiliser le patient et de compléter le bilan étiologique, sans qu’un tel délai se soit traduit par une surmortalité à long terme. Le bénéfice tardif observé dans une analyse exploratoire ne suffit pas à revenir sur cette attitude.

En pratique : Chez le patient en choc cardiogénique sévère sous ECMO veino-artérielle, l’administration précoce et systématique de lévosimendan n’a pas accéléré le sevrage de l’assistance ni réduit la mortalité, et s’est accompagnée d’un excès d’arythmies ventriculaires. Ces résultats ne plaident pas pour son usage en routine dans cette indication ; ils ne concernent pas son emploi ciblé lors d’une épreuve de sevrage, qui n’a pas été évalué ici.

En pratique : Ces deux volets constituent le texte de référence actualisé pour la prise en charge de l’arrêt cardiaque en unité de soins intensifs cardiologiques, de la réanimation avancée au neuropronostic. Ils servent de base à la formation des équipes et à la rédaction des protocoles de service, à condition de les confronter aux recommandations européennes de l’ERC, qui peuvent en différer sur certains points.

En pratique : Ce guide court fournit une trame opérationnelle pour l’unité de soins intensifs cardiologiques : dépister tôt le choc en associant signes de congestion et d’hypoperfusion, structurer la première heure et les 24 premières heures, recourir sans tarder au cathétérisme droit pour caractériser le choc, et formaliser à l’avance le circuit d’appel vers un centre d’assistance. Il s’agit d’un avis d’experts : il oriente l’organisation des soins plus qu’il ne tranche les choix thérapeutiques.

En pratique : Ce référentiel actualisé sert à lire un compte rendu de test génétique dans la cardiomyopathie dilatée : un variant dans l’une des 35 relations gène–maladie à preuve élevée n’a pas le même poids qu’un variant dans un gène à preuve limitée, qui appelle beaucoup plus de réserve. Il peut aussi inviter à relire d’anciens résultats négatifs ou incertains, puisque plusieurs gènes ont changé de statut depuis 2019–2020. L’interprétation reste l’affaire d’une consultation de génétique cardiovasculaire.

En pratique : Ces résultats ne modifient pas encore le bilan d’une suspicion d’amylose cardiaque : scintigraphie osseuse, électrophorèse, immunofixation et dosage des chaînes légères libres restent la démarche de référence. Ils annoncent toutefois un examen unique capable de repérer l’amylose AL sans biopsie et d’imager les dépôts dans le cœur comme dans les autres organes, à condition que ces performances se confirment hors des centres experts. Son intérêt se discutera surtout lorsque la scintigraphie est douteuse ou négative malgré une forte suspicion.

En pratique : C’est le premier essai de phase 3 à démontrer un bénéfice médicamenteux dans la CMH non obstructive symptomatique, où l’on ne disposait jusqu’ici d’aucun traitement de fond validé. Le bénéfice moyen reste modeste et doit être présenté comme tel au patient : celui qui reste gêné malgré un traitement bien conduit peut être adressé à un centre expert pour discuter d’un inhibiteur de la myosine. La surveillance échocardiographique programmée fait partie du traitement, puisqu’un patient sur dix a vu sa FEVG passer sous 50 %.

En pratique : L’essai ne modifie pas la prise en charge : il n’apporte pas d’argument pour ajouter l’eplontersen au traitement habituel de l’amylose cardiaque à transthyrétine. Il rappelle que les traitements qui réduisent la transthyrétine ne se comportent pas de façon homogène — le vutrisiran a démontré un bénéfice dans HELIOS-B, l’eplontersen non — sans que cette différence soit expliquée. Un éventuel bénéfice chez les patients ne recevant pas de stabilisateur reste une hypothèse issue d’une analyse en sous-groupes, qui demande à être confirmée.

En pratique : Dans l’amylose cardiaque à transthyrétine, la mesure du strain de l’oreillette gauche à l’échocardiographie apporte une information pronostique que le volume atrial indexé ne donne pas, et identifie les patients les plus exposés à la fibrillation atriale. Cette valeur pronostique repose sur une analyse post hoc et ne fonde pas de conduite à tenir particulière. Ce paramètre ne doit pas servir à choisir qui traiter : l’effet du vutrisiran est le même quel que soit le strain de départ.

En pratique : Cet essai ne donne pas de place au sacubitril/valsartan dans la cardiomyopathie hypertrophique non obstructive en dehors de la recherche clinique : il n’a pas amélioré la capacité d’effort, seul critère principal. Il mérite d’être connu parce qu’il montre qu’un traitement peut faire régresser l’hypertrophie sans que le patient marche mieux ; c’est le bénéfice fonctionnel ou clinique, et non l’image, qui devra emporter la décision dans les essais à venir.

En pratique : Dans l’amylose cardiaque, l’absence de plainte ne signifie pas l’absence d’arythmie : dans cette cohorte, près d’un patient sur six a développé une bradyarythmie justifiant un stimulateur et plus d’un sur quatre une fibrillation atriale, surtout dans les formes à transthyrétine. L’étude identifie les patients les plus exposés (QRS large, charge amyloïde élevée à l’IRM), mais ne démontre pas qu’un monitorage prolongé systématique améliore leur devenir. Quant au défibrillateur, l’étude n’a pas été conçue pour en évaluer l’intérêt : parmi les 21 décès observés, le rythme terminal enregistré était une activité électrique sans pouls dans les 10 décès d’amylose à transthyrétine et dans 9 des 11 décès d’amylose AL, les 2 autres étant liés à une arythmie ventriculaire soutenue. Sur un nombre de décès aussi faible, ces observations ne permettent pas de trancher la question de l’implantation d’un défibrillateur.

En pratique : Dans l’amylose cardiaque à transthyrétine, un traitement commencé plus tôt s’accompagne, à quatre ans et demi, d’une mortalité nettement plus faible qu’un traitement différé de 30 mois : le retard pris ne semble pas se rattraper. Ces données, issues d’une extension ouverte, ne remplacent pas un essai randomisé, mais elles renforcent l’intérêt d’un diagnostic précoce : une scintigraphie osseuse se justifie au moindre doute devant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée avec parois épaissies.

En pratique : Le document propose d’offrir un test génétique à tout patient atteint de cardiomyopathie dilatée dès lors que le résultat peut modifier la stratification du risque, le pronostic, le traitement ou le dépistage des proches — y compris lorsqu’une cause acquise paraît évidente. Il conseille de demander un panel ciblé plutôt que le plus large possible, et de prévoir une consultation dédiée avant le prélèvement puis au rendu du résultat, en lien avec un centre de cardiogénétique.

En pratique : Chez l’adolescent symptomatique dont l’obstruction persiste malgré le traitement habituel, cet essai randomisé montre une réduction marquée du gradient sous inhibiteur de myosine, sans signal de sécurité à court terme. Il ne démontre ni bénéfice fonctionnel ni sécurité au long cours, et le médicament n’a pas d’autorisation à cet âge : la décision relève d’un centre expert de cardiomyopathies, avec la surveillance échocardiographique régulière de la FEVG déjà exigée chez l’adulte et une information claire des familles sur le recul limité.

En pratique : Ce texte donne un cadre pour organiser le dépistage en cascade des apparentés d’un patient atteint de cardiomyopathie dilatée : qui convoquer, quel bilan initial demander et à quel rythme revoir chacun selon son statut génétique. Il aide surtout à repérer les familles porteuses d’un gène à haut risque rythmique, chez qui une surveillance rapprochée, jusqu’au rythme annuel, et le recours à l’IRM cardiaque méritent d’être discutés même en l’absence d’anomalie structurelle. Il s’agit d’un avis d’experts, à adapter aux ressources locales et à discuter avec un centre de référence des cardiomyopathies.

En pratique : Devant une douleur thoracique avec élévation de la troponine et coronaires saines, le texte invite à demander une IRM cardiaque plutôt qu’à s’en tenir à l’échocardiographie, puis une IRM de contrôle dans les six mois avant d’autoriser la reprise du sport. Les péricardites à haut risque et les myocardites de risque modéré à élevé relèvent de l’hospitalisation. Enfin, l’arrêt forfaitaire de trois à six mois n’a plus cours : la restriction dure au moins un mois, puis la reprise est guidée par la rémission clinique, biologique et à l’imagerie.

En pratique : Chez le patient symptomatique avec obstruction, l’aficamten en monothérapie fait mieux que le métoprolol en monothérapie sur la capacité d’effort, les symptômes et le gradient à 24 semaines. Cela ouvre la discussion d’un inhibiteur de la myosine dès la première ligne, en lien avec un centre habitué à cette classe. L’essai ne dit rien du pronostic à plus long terme, et la surveillance de la FEVG reste la règle avec ces molécules.

En pratique : Dans la cardiomyopathie hypertrophique non obstructive symptomatique, le mavacamten n’a pas démontré de bénéfice sur la capacité d’effort ni sur les symptômes, alors qu’une FEVG sous 50 % est survenue chez plus d’un patient traité sur cinq. Ces résultats ne soutiennent pas son emploi en dehors de l’indication obstructive. Ils rappellent aussi l’importance de la surveillance échocardiographique de la FEVG chez les patients traités pour une forme obstructive.

En pratique : Cet essai apporte un argument contre l’interdiction systématique de l’exercice intense chez le patient stable atteint de cardiomyopathie hypertrophique : le programme a été suivi sans qu’un excès d’arythmies soit observé et a amélioré la capacité d’effort comme les scores d’anxiété et de dépression. Il n’est toutefois pas dimensionné pour établir la sécurité rythmique, et ses bénéfices s’estompent à l’arrêt. Un programme structuré, y compris d’intensité élevée, peut donc se discuter au cas par cas après évaluation spécialisée, sans que l’étude autorise une levée générale des restrictions.

En pratique : Devant toute cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine confirmée, cet essai justifie une orientation précoce vers un centre spécialisé dans l’amylose : une deuxième classe de traitement modifiant la maladie, l’ARN interférent, réduit la mortalité et les événements cardiovasculaires, seule ou en plus du tafamidis. La place respective des deux classes, et leur association, restent à préciser, l’essai n’ayant pas été conçu pour les comparer.

En pratique : la maladie rénale chronique n’est pas une raison de renoncer à une cible tensionnelle basse : le bénéfice cardiovasculaire relatif est le même, et le bénéfice absolu est au moins aussi grand parce que le risque de départ est plus élevé. La baisse intensive s’accompagne plus souvent d’un déclin soutenu du débit de filtration, sans excès significatif d’insuffisance rénale terminale dans ces essais : il faut s’y attendre et le surveiller, en gardant à l’esprit qu’il s’agit d’un critère de substitution.

En pratique : avant de conclure à une hypertension résistante, le parcours fait vérifier la mesure et distinguer la résistance vraie des autres formes de pression difficile à contrôler ; la non-observance y est désignée comme un obstacle majeur. Il propose ensuite une progression ordonnée, des mesures non médicamenteuses aux associations en un seul comprimé et aux dispositifs, avec des soins en équipe et un suivi à distance. C’est un canevas utile pour structurer la consultation du patient dont la pression ne baisse pas, à mettre en regard des recommandations européennes.

En pratique : la publication confirme ce qu’annonçait le communiqué : chez le diabétique de type 2 à haut risque cardiovasculaire, l’orforglipron oral se montre non inférieur à l’insuline glargine sur les événements cardiovasculaires majeurs, avec moins d’hypoglycémies mais nettement plus d’effets digestifs. Ces résultats en font une option orale en une prise quotidienne dont la sécurité cardiovasculaire est jugée acceptable chez ces patients, dans les limites d’un essai à peu d’événements et à marge de non-infériorité large. Cet essai mené contre un comparateur actif ne démontre pas de protection cardiovasculaire propre, comme celle acquise pour certains agonistes peptidiques.

En pratique : le message à transmettre tient en une phrase : privilégier une alimentation centrée sur des végétaux peu transformés, pauvre en aliments ultratransformés, en sucres ajoutés, en sel et en graisses saturées, avec des sources saines de graisses et de protéines. Le document donne au cardiologue une base argumentée pour en parler en consultation, en raisonnant par aliments et par régime plutôt que par nutriment isolé.

En pratique : aux doses les plus fortes, le rétatrutide fait perdre près d’un quart du poids initial, avec des effets mesurables sur l’arthrose du genou et l’apnée du sommeil. Pour le cardiologue, c’est une molécule à suivre, pas encore à prescrire : la démonstration d’un bénéfice sur les événements cardiovasculaires, comme l’a apportée le sémaglutide dans SELECT, reste à faire.

En pratique : c’est le texte de référence outre-Atlantique pour toute consultation préopératoire avant une chirurgie non cardiaque, et il remplace celui de 2014. Avant de modifier une habitude, il faut lire les recommandations elles-mêmes, vérifier ce qui a changé par rapport à la version de 2024, et les confronter aux recommandations européennes de 2022.

En pratique : chez le patient en surpoids ou obèse avec maladie cardiovasculaire, la fragilité ne semble pas réduire le bénéfice du sémaglutide ni en dégrader la tolérance, et la qualité de vie s’améliore davantage chez les plus fragiles. Ces données plaident pour ne pas écarter un patient de ce traitement au seul motif de sa fragilité, en gardant à l’esprit qu’il s’agit d’une analyse post hoc, qui ne permet pas de conclure pour les patients les plus dépendants.

En pratique : les essais randomisés montrent que les céréales complètes améliorent, modestement mais de façon constante, le poids, les lipides et la pression artérielle, avec les effets les plus marqués vers 60 à 100 g par jour, sans qu’un seuil ferme puisse être fixé. C’est un argument mesuré pour les recommander dans le conseil nutritionnel, sans en attendre plus qu’un effet modeste sur les marqueurs, et sans preuve directe, à ce jour, d’un effet sur les événements cliniques.

En pratique : même ajustée à un taux cible, la supplémentation en vitamine D n’a pas démontré de réduction des événements cardiovasculaires après infarctus. Cet essai ne justifie donc pas de prescrire de la vitamine D dans un but de prévention cardiovasculaire. Le signal observé sur les infarctus mérite d’être testé dans un essai plus large avant d’en tirer la moindre conclusion.

En pratique : ce premier essai de morbi-mortalité ciblant la Lp(a) est négatif sur son critère principal, ce qui fragilise l’hypothèse selon laquelle abaisser la Lp(a) suffirait à réduire les événements chez le patient en prévention secondaire bien traité par ailleurs. Rien ne change pour l’instant dans la prise en charge : la Lp(a) reste un marqueur de risque (les recommandations européennes en conseillent un dosage au moins une fois dans la vie), et les décisions se prennent sur les facteurs de risque modifiables. Les résultats détaillés et les autres essais en cours diront si une population ou un degré de baisse particuliers en tirent bénéfice.

En pratique : STAREE apporte une preuve randomisée qu’une statine débutée après 70 ans, chez un sujet en bonne santé, réduit d’environ 30 % le risque relatif de décès cardiovasculaire, d’infarctus, d’AVC ou de revascularisation, avec une fréquence d’événements indésirables graves identique à celle du placebo. Proposer l’atorvastatine 40 mg à ces patients devient défendable, à condition d’expliquer ce que l’essai ne montre pas : aucun allongement de la survie sans démence ni incapacité. La décision se prend avec le patient, en tenant compte des effets musculaires, hépatiques et glycémiques plus fréquents, et ne s’applique pas aux personnes fragiles.

En pratique : Chez le patient à haut risque qui n’a jamais fait d’infarctus ni d’AVC — coronarien stable, artéritique ou diabétique à haut risque dont le LDL-cholestérol reste au-dessus de 0,90 g/L —, l’argument en faveur d’un inhibiteur de PCSK9 ne se limite plus aux événements non fatals : cette analyse préspécifiée y ajoute une baisse de la mortalité toutes causes. Elle suggère que les infarctus, AVC et revascularisations évités pèsent sur la survie des années suivantes, sans que l’essai ait comparé une intensification précoce à une intensification plus tardive. Le résultat porte sur un critère secondaire, dans une population sélectionnée : il conforte l’essai principal sans élargir ses indications.

En pratique : lorsque le LDL-cholestérol reste loin de l’objectif sous statine et ézétimibe, une baisse d’environ 15 % sous acide bempédoïque ne suffit pas à combler un écart important, alors que l’inclisiran a amené près de quatre patients sur cinq à la cible dans cet essai. L’acide bempédoïque garde sa place lorsque l’écart à la cible est modeste, ou en cas d’intolérance aux statines — situation que cet essai n’a pas étudiée, puisque tous les participants recevaient une statine. Chez le patient à très haut risque qui doit réduire son LDL de moitié, l’inclisiran est l’option la plus à même d’y parvenir. L’essai compare des taux de LDL, non des événements : le choix entre les deux molécules ne repose pas ici sur un bénéfice clinique démontré.

En pratique : l’âge avancé n’efface pas le poids de la Lp(a) : à risque relatif égal, une personne de 80 ans avec une Lp(a) très élevée cumule un risque de base déjà important, d’où un nombre plus élevé d’événements attribuables. Le dosage de la Lp(a) au moins une fois dans la vie garde donc son intérêt chez le sujet âgé, pour préciser le niveau de risque et renforcer, le cas échéant, le contrôle du LDL-cholestérol et des autres facteurs. L’étude ne permet pas de conclure sur le bénéfice d’un traitement spécifique de la Lp(a), qui reste à établir par des essais randomisés.

En pratique : Une relance simple, automatisée et répétée fait renouveler la statine un peu plus souvent, sans qu’il soit utile de multiplier les canaux. Dans une organisation capable de repérer les renouvellements en retard, cela justifie un rappel systématique par SMS ou messagerie, puis un second si le patient ne réagit pas. L’effet reste modeste et ne porte que sur le renouvellement de l’ordonnance : l’étude ne dit rien des raisons de l’arrêt, qui restent à explorer en consultation.

En pratique : peu d’essais avaient mesuré ce qu’il reste d’un programme de contrôle tensionnel intensif une fois son soutien retiré ; ici, la réduction d’environ un cinquième des événements cardiovasculaires se maintient trois ans après. Le résultat conforte l’intérêt d’une cible < 130/80 mmHg et d’une titration confiée à un soignant formé travaillant sur protocole, à condition de surveiller la pression artérielle et la kaliémie. Il ne permet pas de dire laquelle des composantes du programme porte le bénéfice, ni de garantir le même gain dans un système où l’hypertension est déjà mieux contrôlée.

En pratique : ces recommandations invitent à proposer la réadaptation au-delà du seul post-infarctus : après un remplacement valvulaire, chez l’insuffisant cardiaque stabilisé ou chez le patient déconditionné en fibrillation atriale. Pour celui qui refuse le déplacement quotidien ou vit loin d’un centre, la réadaptation à domicile encadrée à distance devient une option recommandée, et non un pis-aller.

En pratique : ces résultats n’appellent aucune prescription : ni supplémentation systématique chez le coronarien calcifié, ni relâchement des traitements dont le bénéfice sur les événements est démontré. L’essai établit qu’une supplémentation en vitamines K2 et D3 ralentit la progression du score calcique sur deux ans, sans déplacer la plaque vers sa forme non calcifiée ; il ne dit rien de ce que cela change pour le patient. C’est un signal à retenir en attendant un essai jugé sur les événements cliniques.

En pratique : Rien ne change aujourd’hui dans la prise en charge. Cet essai montre qu’une injection unique de Kylo-11 est bien tolérée et abaisse la Lp(a) de plus de 95 % pendant près d’un an aux doses les plus fortes, chez des volontaires jeunes. Il ne dit rien du bénéfice clinique : ce sont les essais d’événements en cours avec les ARN interférents anti-Lp(a) (olpasiran, lepodisiran) qui diront si abaisser la Lp(a) réduit les événements cardiovasculaires.

En pratique : Chez l’artéritique intolérant aux statines, situation fréquente où le traitement hypolipémiant fait défaut, cette analyse apporte un signal cohérent : l’acide bempédoïque, dont le bénéfice sur les événements cardiovasculaires a été établi dans l’essai principal, s’accompagne ici d’une baisse des événements graves du membre. Le résultat conforte l’intérêt d’abaisser le LDL-cholestérol chez ces patients, sans démontrer à lui seul un effet propre sur le membre, et ne dispense pas de la prise en charge habituelle de l’AOMI.

En pratique : ces résultats vont à l’encontre de l’hypothèse selon laquelle inhiber l’IL-6 et faire baisser la hsCRP suffirait à prévenir les événements cardiovasculaires chez ces patients. Ils ne modifient aucune prescription actuelle. La publication complète et les résultats d’HERMES et d’ARTEMIS diront si la piste conserve un intérêt dans l’insuffisance cardiaque ou après un infarctus.

En pratique : Ces recommandations retiennent un dosage unique de la Lp(a) chez tout adulte et des objectifs stricts de LDL-cholestérol, avec une intensification précoce au-delà des statines lorsque la cible n’est pas atteinte. Pour le lecteur européen, les recommandations ESC/EAS restent la référence.

En pratique : Chez le diabétique de type 2 atteint d’une maladie athéroscléreuse, le tirzépatide offre une protection cardiovasculaire au moins équivalente à celle du dulaglutide, avec une perte de poids et une baisse de l’HbA1c nettement plus marquées. Sa supériorité sur les événements cardiovasculaires n’est pas établie. Le choix entre les deux peut donc s’appuyer sur l’objectif métabolique recherché et sur la tolérance digestive, plutôt que sur un avantage démontré en matière d’événements.

En pratique : chez le patient atteint d’athérosclérose ou de diabète dont le LDL-cholestérol reste à 90 mg/dL ou plus, sans infarctus ni AVC, l’évolocumab a réduit d’un quart le risque relatif d’un premier événement cardiovasculaire majeur : 6,2 % d’événements à cinq ans, contre 8,0 % sous placebo. C’est un argument pour intensifier tôt le traitement hypolipémiant dans ces situations, les anti-PCSK9 compris, en tenant compte de leur coût et de leur accessibilité. L’essai ne renseigne pas sur la mortalité totale ni sur les patients à LDL-cholestérol plus bas.

En pratique : Ces recommandations confirment la cible < 130/80 mmHg et donnent plus de place à l’automesure systématique et au dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire chez l’hypertendu résistant. Pour le lecteur européen, les recommandations ESC 2024 restent la référence.

En pratique : Chez des patients non contrôlés ou résistants, le baxdrostat apporte une baisse tensionnelle supplémentaire d’environ 9 mmHg, au prix d’une kaliémie supérieure à 6 mmol/L chez 2 à 3 % d’entre eux. C’est une nouvelle classe à connaître, en alternative ou en complément possible de la spironolactone, mais l’essai n’a pas comparé les deux et ne dit rien des événements cardiovasculaires. Le baxdrostat n’est pas encore commercialisé.

En pratique : Chez des patients déjà traités à la dose maximale tolérée, un comprimé quotidien d’obicetrapib abaisse le LDL-cholestérol d’environ 30 % supplémentaires, avec une tolérance comparable au placebo sur un an. Ce résultat biologique ne permet pas de conclure à un bénéfice clinique : il n’y a rien à prescrire aujourd’hui, et la place éventuelle de l’obicetrapib dans la stratégie hypolipémiante dépendra de l’essai d’événements cardiovasculaires attendu.

En pratique : chez le diabétique de type 2 avec maladie athéroscléreuse ou maladie rénale chronique, le sémaglutide oral dispose désormais d’une démonstration de bénéfice sur les événements cardiovasculaires majeurs : le risque relatif d’événement est réduit (HR 0,86 ; IC95 % 0,77–0,96) et l’écart absolu est de 1,8 point sur près de quatre ans, sans excès d’effets indésirables graves. C’est une option à considérer chez le patient réticent aux injections, étant entendu que l’essai n’a pas comparé les deux voies d’administration. Il n’a en revanche pas mis en évidence de bénéfice rénal et ne renseigne pas sur les diabétiques à risque plus faible.

En pratique : aucun traitement spécifique de la Lp(a) n’est disponible et cet essai de phase 2 ne porte que sur un critère biologique : il n’y a rien à prescrire. Il montre qu’une ou deux injections par an abaissent la Lp(a) de 93,9 points de pourcentage par rapport au placebo, du deuxième au sixième mois après l’injection, ce qui rend réalisables des essais jugés sur les événements avec un schéma semestriel. En attendant leurs résultats, le dosage de la Lp(a) une fois dans la vie, déjà recommandé, garde son intérêt pour repérer les patients concernés.

En pratique : Les cibles de LDL-C ne changent pas, mais la stratégie s’accélère : après un syndrome coronarien aigu, il n’est plus question d’attendre le contrôle à distance — dès l’hospitalisation, le traitement en cours est intensifié, ou une statine de forte intensité est associée d’emblée à l’ézétimibe. Le dosage de la Lp(a) une fois dans la vie de chaque patient fait aussi partie des gestes à retenir.

En pratique : l’exercice se prescrit comme un traitement à part entière, en prévention comme dans la maladie installée, et c’est le premier pas, chez l’inactif, qui rapporte le plus. Une épreuve d’effort n’est pas un préalable systématique chez la plupart des sujets asymptomatiques ; elle garde sa place quand il faut évaluer la sécurité, fixer l’intensité, mesurer la capacité de départ ou suivre la réponse. La réadaptation cardiaque, supervisée, à domicile, hybride ou virtuelle, est l’un des cadres que le document met en avant pour cette prescription.

En pratique : Ce document aide le cardiologue sollicité pour un avis d’aptitude chez un pompier, un policier ou un militaire porteur d’une cardiomyopathie, d’une canalopathie ou d’une aortopathie, ou ayant des antécédents de myocardite ou de syncope. Il fournit un raisonnement structuré, par type de tâche et par pathologie, là où les recommandations sur le sport de compétition ne répondent qu’en partie. Les décisions restent individuelles et s’inscrivent dans le cadre réglementaire propre à chaque corps.

En pratique : La CFX d’un athlète d’endurance s’interprète avec des normes d’athlètes, faute de quoi un examen anormal peut passer pour normal. Chez l’athlète vétéran, les facteurs de risque se traitent comme chez tout patient, et une baisse de performance mérite d’être explorée. L’aptitude se construit dans la durée, avec l’athlète, plutôt qu’en une décision unique.

En pratique : Ce texte donne un cadre commun pour le bilan d’un sportif vétéran chez qui l’on découvre une athérosclérose coronaire, une fibrose myocardique, une fibrillation atriale ou une dilatation aortique. Il invite à apprécier le risque propre à chaque anomalie, à traiter les facteurs de risque et à décider avec l’athlète du maintien ou de l’adaptation de sa pratique, plutôt qu’à appliquer des restrictions génériques. Le niveau de preuve reste celui d’un avis d’experts : les propositions orientent la discussion, elles ne la tranchent pas.

En pratique : Cette cohorte apporte un argument supplémentaire en faveur de la prescription d’activité physique en prévention : une bonne condition physique en milieu de vie est associée non seulement à une vie plus longue, mais à une entrée dans la maladie chronique plus tardive d’environ un an et demi. Le dessin observationnel ne permet pas d’affirmer que l’entraînement en est la cause, mais le message reste utile pour motiver les patients d’âge moyen bien portants à entretenir leur capacité d’effort.

En pratique : Cette grande série montre qu’un dépistage unique par ECG identifie une cardiopathie à risque chez 3 jeunes sur 1 000 et conduit à une intervention chez 4 sur 10 d’entre eux, mais qu’un résultat normal ne met pas à l’abri : des diagnostics et des arrêts cardiaques surviennent dans les années qui suivent, du fait de la pénétrance retardée des cardiopathies. Elle plaide pour répéter l’évaluation au fil du temps chez le jeune, sportif ou non, sans démontrer pour autant l’efficacité du dépistage sur la mortalité.

En pratique : Chez un athlète porteur d’un variant sans phénotype, ces données ne justifient pas de le disqualifier sur le seul résultat du test génétique, une attitude que les auteurs assimilent à une discrimination génétique. La reprise s’envisage après évaluation dans un centre habitué à ces maladies, avec un traitement lorsqu’il est jugé nécessaire, un suivi structuré et une décision partagée documentée. Le recul reste court et les diagnostics autres que le QT long peu représentés.

En pratique : Chez l’athlète d’endurance vétéran, une fibrose non ischémique inférolatérale est fréquente et s’accompagne d’un risque accru d’arythmie ventriculaire, principalement non soutenue. Ces données incitent à recourir volontiers à l’IRM avec gadolinium devant des extrasystoles ventriculaires ou des symptômes chez ce type de sportif, puis à renforcer la surveillance rythmique lorsqu’une fibrose est trouvée. Elles ne justifient pas un dépistage systématique par IRM chez l’athlète asymptomatique, et ne disent pas si la fibrose est cause ou marqueur.

En pratique : Ces chiffres permettent de rassurer les coureurs d’endurance : l’arrêt cardiaque en course reste rare et l’on y survit désormais deux fois sur trois, vraisemblablement grâce à la réanimation immédiate et aux défibrillateurs sur le parcours. La coronaropathie étant la cause la plus souvent identifiée, l’évaluation du risque coronaire chez le marathonien d’âge mûr garde tout son sens ; le registre ne précise toutefois pas à partir de quel âge ni selon quelle stratégie ce dépistage serait le plus utile.

En pratique : Pour les bilans d’aptitude et les épreuves d’effort cardiorespiratoires, la conduite passe d’une logique de certificat binaire à une décision partagée, documentée, sport par sport et patient par patient. Ce texte donne un cadre pour discuter la reprise après myocardite rapidement contrôlée, la pratique avec un défibrillateur ou chez un porteur de variant sans phénotype, sans dispenser d’une évaluation individuelle approfondie.

En pratique : La catégorie « morphologique » de la classification ESC prédit mal le profil fonctionnel d’un athlète donné, surtout entre disciplines mixtes et de puissance. Ces valeurs de référence chez des athlètes de haut niveau invitent à interpréter la CFX en fonction de la discipline précise et de normes adaptées, plutôt que de la seule catégorie de classification. L’étude ne permet pas d’en tirer de conséquence pronostique.

En pratique : chez une femme asymptomatique dont la FEVG et les biomarqueurs se sont normalisés après une cardiotoxicité anti-HER2, et qui n’a pas d’autre indication à un bloqueur du système rénine-angiotensine ou à un bêtabloquant, l’arrêt du traitement devient une option à discuter avec elle : sur un an, il n’a entraîné ni événement clinique ni baisse de la FEVG. L’essai est petit et ne suffit pas à exclure un risque modeste ; une surveillance de la fonction cardiaque après l’arrêt reste prudente. Il ne renseigne pas sur les patientes symptomatiques ou dont la FEVG n’est pas revenue à la normale.

En pratique : chez un patient sous inhibiteur de BTK, ce surrisque ischémique s’ajoute à l’hypertension artérielle, à la fibrillation atriale et au risque hémorragique déjà connus sous cette classe. Une évaluation cardiovasculaire avant le traitement, puis une surveillance de la pression artérielle et du rythme pendant celui-ci, paraissent justifiées. Deux réserves : le résultat repose sur le recueil des effets indésirables des essais, sans ajustement sur les risques compétitifs, et il reflète surtout l’ibrutinib, sans que le risque des molécules de deuxième génération puisse être distingué.

En pratique : chez un patient qui a été traité pour un cancer, aucun score, générique ou spécifique, ne suffit à lui seul à guider la prévention cardiovasculaire. Les scores conçus pour l’oncologie, HFA-ICOS ou score d’Ezaz, peuvent aider à confirmer un risque élevé, mais leur sensibilité limitée ne permet pas de s’en servir pour écarter un risque de dysfonction cardiaque ou d’insuffisance cardiaque. En attendant des modèles validés par type de cancer et tenant compte des traitements reçus, l’évaluation du risque reste clinique.

En pratique : devant une suspicion d’embolie pulmonaire chez un patient dont le cancer est actif, la stratégie YEARS — items cliniques puis D-dimères, angioscanner seulement si le risque le justifie — s’est montrée aussi sûre que l’angioscanner d’emblée et a permis de s’en passer chez un patient sur cinq environ. Ce résultat va à l’encontre des recommandations actuelles, qui orientent directement vers l’imagerie dans cette population ; il donne un argument solide pour appliquer YEARS au patient cancéreux, en attendant que les recommandations l’intègrent. L’essai était ouvert et sa marge de non-infériorité relativement large.

En pratique : cet essai apporte un argument anatomique à l’hypothèse d’un effet plus défavorable des agonistes de la GnRH que des antagonistes sur l’athérosclérose coronaire, alors que les études cliniques comparant les deux classes ont donné des résultats discordants. Il ne permet pas, à lui seul, de fonder le choix de la molécule sur le risque cardiovasculaire : 62 hommes, 12 mois et un critère intermédiaire. Il s’ajoute aux données qui associent la privation androgénique à une morbidité cardiovasculaire et justifie l’attention portée au risque coronaire chez ces patients pendant le traitement.

En pratique : chez un patient traité pour un cancer comme chez un patient guéri, le risque coronaire tient à la fois aux facteurs de risque communs aux deux maladies et à plusieurs traitements anticancéreux, et l’AHA juge sa stratification encore perfectible. Devant des symptômes ou un profil à risque, l’imagerie non invasive — coroscanner, imagerie nucléaire, IRM cardiaque ou échocardiographie — a toute sa place pour dépister et surveiller la maladie coronaire. Après angioplastie, la durée de la bithérapie antiplaquettaire se discute au cas par cas avec l’oncologue, en tenant compte du risque hémorragique lié au cancer et à ses traitements, le document mettant en avant les schémas abrégés. Ce sont des positions d’experts, et non des recommandations graduées.

En pratique : avant de débuter un inhibiteur de BTK, une immunothérapie ou un anti-VEGF, le cardiologue est invité à évaluer le risque cardiovasculaire de base, puis à surveiller la pression artérielle et le rythme cardiaque pendant toute la durée du traitement ; sous inhibiteur de BTK, il tient compte des interactions médicamenteuses propres à cette classe. Devant des symptômes évocateurs de myocardite sous immunothérapie, l’évaluation cardio-oncologique est urgente : elle conditionne la poursuite ou l’interruption du traitement. Une hypertension induite se traite d’abord pour permettre la poursuite du traitement anticancéreux, et non pour justifier son arrêt.

En pratique : chez les patients dont la troponine s’élève sous anthracyclines, le sacubitril-valsartan a réduit dans cet essai la survenue d’une baisse du strain longitudinal global, critère intermédiaire de dysfonction ventriculaire gauche. PRADA II, mené sans sélection sur la troponine, n’avait pas montré d’effet significatif sur son critère principal, la FEVG mesurée en IRM. Le prix est hémodynamique : huit hypotensions contre une, chez des patients souvent fragiles sur le plan tensionnel pendant la chimiothérapie. Avec 114 patients et un critère fondé sur le strain, ces résultats autorisent une discussion au cas par cas, pas encore une règle de prescription.

En pratique : chez un patient sous ICI, une dyspnée, une douleur thoracique, des palpitations ou un trouble de conduction doivent faire évoquer une myocardite et la rechercher sans délai, la maladie coronaire restant le principal diagnostic différentiel et une péricardite pouvant coexister. La gravité de l’atteinte guide le traitement, puis la décision de poursuivre, d’arrêter ou de reprendre l’immunothérapie, qui se prend avec l’oncologue. Il s’agit d’une prise de position d’experts, qui laisse plusieurs questions ouvertes, signalées par ses auteurs.

En pratique : devant une dyspnée chez un patient traité pour un cancer ou chez un survivant, une FEVG normale n’écarte pas une insuffisance cardiaque, surtout après une radiothérapie thoracique, une chimiothérapie cardiotoxique ou une hormonothérapie prolongée. Les peptides natriurétiques peuvent rester normaux ; le strain longitudinal global du ventricule gauche et le strain réservoir de l’oreillette gauche complètent alors l’échocardiographie. Le traitement suit celui de l’ICFEp hors cancer — diurétiques, inhibiteurs du SGLT2 —, avec deux précautions : le risque d’acidocétose euglycémique sous inhibiteur du SGLT2 en cas de vomissements ou de jeûne préopératoire, et une surveillance volémique stricte en période périopératoire.

En pratique : Cet essai ne permet pas de recommander un sacubitril/valsartan systématique pendant la chimiothérapie adjuvante d’un cancer du sein : le critère confirmatoire, la FEVG en IRM, ne montre pas de différence significative, et les signaux favorables sur le strain et les biomarqueurs restent des critères secondaires. L’essai SARAH, lui, était positif chez des patients sélectionnés sur une élévation de la troponine : cette différence suggère qu’un bénéfice, s’il existe, concernerait plutôt les patients dont le risque est identifié que l’ensemble des femmes traitées. Cette hypothèse reste à démontrer. En attendant, la surveillance de la FEVG et des biomarqueurs pendant le traitement reste la conduite à tenir.

En pratique : devant une chimiothérapie ou une thérapie ciblée potentiellement cardiotoxique, l’évaluation cardiologique se fait avant la première cure : FEVG, troponine, peptides natriurétiques et facteurs de risque cardiovasculaire, l’outil HFA-ICOS servant à classer le risque. Les patients jugés à haut risque relèvent d’une surveillance rapprochée et d’une discussion de cardioprotection avec l’équipe d’oncologie ; le contrôle du poids, l’arrêt du tabac et une activité physique aérobie régulière y ont toute leur place. Une réserve à garder à l’esprit : en dehors du dexrazoxane dans des situations précises, aucun médicament n’a fait la preuve d’un bénéfice constant en prévention primaire, et ces propositions reposent avant tout sur un avis d’experts.

En pratique : c’est le résultat le plus favorable obtenu avec le sacubitril/valsartan en prévention primaire — aucune CTRCD sous traitement —, mais aussi le plus fragile : vingt patients traités, un comparateur en surveillance simple et un critère porté entièrement par le strain. Il va dans le sens de SARAH, alors que PRADA II, en double aveugle et à dose standard, n’a pas montré de différence significative sur la FEVG. Ces données ne justifient pas de prescrire un sacubitril/valsartan préventif à toute patiente qui débute une chimiothérapie : la surveillance échocardiographique reste la référence dans l’attente d’un essai de phase III.

En pratique : chez un patient dont le cancer reste actif et dont l’anticoagulation se poursuit au-delà de six mois, l’apixaban à 2,5 mg deux fois par jour offre une protection contre la récidive non inférieure à celle de la dose pleine, avec moins de saignements cliniquement pertinents ; il peut donc être proposé en première intention dans cette situation. Le résultat a été obtenu dans la population où le dilemme est le plus vif, à la fois à haut risque thrombotique et à haut risque hémorragique. Deux réserves : l’essai ne couvre que douze mois supplémentaires, et il ne concerne pas les six premiers mois de traitement, qui restent à dose pleine.

En pratique : devant un adulte guéri d’un cancer de l’enfance, la première étape consiste à retrouver la dose cumulée d’anthracyclines et la dose de radiothérapie reçue par le cœur : ce sont elles qui fixent le rythme d’échocardiographie retenu par le document, tous les 2 ans au-delà de 250 mg/m² d’équivalent doxorubicine ou de 35 Gy, tous les 5 ans pour les doses intermédiaires. En dessous de ces seuils, aucun intervalle de dépistage systématique n’est retenu, mais la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire garde tout son intérêt : dans les analyses par structure cardiaque, aucune dose de radiothérapie thoracique n’apparaît dénuée de risque tardif. Enfin, le passage au suivi cardio-oncologique d’adulte gagne à être organisé par les soignants : laissé à la seule initiative du patient, il se fait mal.

En pratique : chez un patient atteint d’un cancer traité par rivaroxaban pour une embolie pulmonaire à bas risque, l’arrêt du traitement à six mois a exposé, dans cet essai, à près d’une récidive sur cinq à 18 mois, la plupart asymptomatiques : c’est un argument en faveur de la poursuite de l’anticoagulation au-delà de six mois. Le surcroît hémorragique n’est pas écarté pour autant — sept saignements majeurs contre cinq —, et l’essai reste ouvert, limité à 178 patients recrutés dans un seul pays : ce résultat demande confirmation avant d’en faire une règle.

En pratique : autour d’une allogreffe de cellules souches, un programme d’exercice structuré, débuté dès l’hospitalisation et poursuivi trois mois après la sortie, a préservé le pic de VO₂ et la fonction cardiaque d’effort, deux paramètres que la procédure dégrade nettement sous soins usuels. Ces résultats plaident pour accompagner l’activité physique de ces patients plutôt que la restreindre, lorsque le contexte le permet. À nuancer : 62 patients, une adhésion médiane de 74 %, un bénéfice mesuré sur la capacité à l’effort et non sur les biomarqueurs ou l’échocardiographie, et aucune donnée sur la morbidité ou la mortalité.